葛午平医生的科普号

先天性肛门闭锁目前的治疗进展较快，很多医生对中、高位肛门闭锁在逐渐开展一期腹腔镜下肛门成形术，当然还是以保证术后排便功能为前提，在保证术后排便功能的前提下，可以根据自己手术操作的熟练程度，有选择性地开展一期腹腔镜下肛门成形术。下面是先天性肛门闭锁伴直肠阴道瘘的一期（一次性）腹腔镜下肛门成形术的一个简短视频，可供参考。技术上几个要点：1、要有适当的暴露空间：正好直肠阴道瘘有大便从瘘口排出，腹胀不明显，可以有较好的腹腔暴露。2、要有较熟练的腹腔镜下肛门成形手术操作经验。一期手术可以避免传统的分三期手术（结肠造瘘术、肛门成形术、结肠造瘘关瘘术）。3、紧贴阴道结扎瘘管。紧贴阴道打隧道，通过肌环中心。4、电刺激仪找出外括约肌的中心，术后排便功能好、外观满意。5、拖出的直肠保持微张力、去除部分直肠粘膜以达到肛管化，成形肛门外观好、不易脱垂、并且看不到粘膜翻出。

肛门闭锁手术技术的一些改进，可以减少直肠粘膜脱垂的发生，增强控便功能。1、小隧道、小肛门（不会损伤括约肌、不容易直肠脱垂）。2、一定用电刺激仪（可以通过肌环中心）。3、女孩会阴或前庭瘘，保留外括约肌浅环不切断；腹腔镜手术尽量通过肌环中心。4、保持直肠微张力缝合，并电刀破坏直肠末端0.5-1cm的粘膜、保留浆肌层，术后肛管化。5、腹腔镜下肛门成形术，多术后第二天带尿管出院，术后一周回院拔尿管。近几年肛门闭锁手术，术后很少有直肠粘膜脱垂，控便功能比预期的好，肛管外观好，看不到直肠红色的粘膜。

患儿，2.8千克，生后第五天。诊断：先天性食管闭锁伴食管气管瘘（|||型）。行“胸腔镜下食管气管瘘结扎术、食管吻合术”。术后恢复良好。先天性食管闭锁的治疗体现三甲儿童医院的水平，很多省级儿童医院仍在采用传统的开胸手术，部分保健院或儿童医院已采用胸腔镜微创手术。有幸葛午平主任能赶上这个节奏，走在国内先进行列。希望能更好地为广大儿童服务。 术前造影片胸腔镜手术图片术后第7天食管造影片

典型病例8：腹腔镜下肛门成形术。新生儿，男，1月， Wt 、5.06公斤。因“肛门闭锁结肠造口术后1月”入院。诊断：先天性肛门闭锁伴直肠前列腺部瘘，结肠造瘘术后。2014年4月14日气管内全麻下行腹腔镜下肛门成形术。腹腔镜下，用5mm超声刀、电钩游离直肠至直肠尿道瘘处。避开双侧输精管、输尿管。紧贴尿道缝合结扎直肠尿道瘘，外加结扎一道，离断直肠尿道瘘。手术医生组：葛午平主任医师、周佳亮主治医师、刘刚医师。点评：1、 先天性肛门闭锁的分型现在采用2005年的分型标准。对先天性肛门闭锁伴直肠膀胱瘘或直肠前列腺部瘘，传统手术方法采用腹骶会阴肛门成形术，现在有条件的医院采用腹腔镜下肛门成形术，避免开腹。2、 先天性肛门闭锁分型中难点是“一穴肛”的后矢状路肛门、阴道成形术（一期完成）、 “先天性肛门闭锁伴直肠膀胱瘘或直肠前列腺部瘘”的腹腔镜下肛门成形术。目前我们新生儿外科均开展良好。术s 术前X线结肠造影片术 术前MRI片 术前图片 术前会阴部图片 术中腹腔镜下结扎直肠尿道瘘管图片 手术结束时腹部腹腔镜穿刺口图片 术后成形肛门图片

腹腔镜下巨结肠根治术。新生儿，男，10天，Wt 3.73 Kg，G42+3周，剖腹产。因“生后进行性腹胀伴呕吐9天”于2014-3-5入院。在省人民医院新生儿科住院，造影诊断“先天性巨结肠”。省人民医院医生告知家属“行结肠造瘘术”或“维持洗肠，待3-6月大时手术”。家属通过熟人联系到我院新生儿外科葛午平医生，我科出车转入。入院后予以回流式洗肠、手术。诊断：先天性巨结肠（常见型）。2014年3月12日上午于气管内全麻下行腹腔镜下巨结肠根治术。手术医生组：葛午平主任医师、周佳亮医师、刘刚医师。点评：1、 大小孩“先天性巨结肠”行“腹腔镜下巨结肠根治术”技术上已经很成熟。2、 对新生儿期诊断的“先天性巨结肠”，以往由于技术的原因，建议“维持洗肠，待3-6月大时手术”或 “洗肠效果不佳者，先行肠造瘘术，二期再手术”。近年随着新生儿外科技术的成熟，专家建议新生儿期临床诊断的“先天性巨结肠”患儿尽早手术（传统手术或腹腔镜下巨结肠根治术）。因为------天天回流式洗肠、维持3-6月，对小儿父母来讲是一件很辛苦的事。反复洗肠、腹胀、便秘对小儿来说也是一件很痛苦的事，并严重影响生长发育。 术前X线造影图片 术中腹腔镜操作图片 术中切除标本图片 术后第三天穿刺口图片

针对环状胰腺或十二指肠闭锁，目前大型保健院或儿童医院，多能熟练开展微创手术：腹腔镜下十二指肠吻合术。微创手术美观、无明显伤口，术后恢复快。我院葛午平诊疗组熟练开展这个手术，疗效满意。下图是一环状胰腺免患儿行腹腔镜下十二指肠吻合术。 术前造影片：微创手术图片手术三处小穿刺孔

胸腔镜下左侧膈肌修补术。新生儿，女，5天，Wt 3.4公斤。孕2产1，39周，外院剖宫产。因“气促伴发绀1天”出车转运入广东省妇幼保健院（广东省儿童医院）新生儿外科。入院后呼吸机辅助通气。广东省妇幼保健院小儿外科葛午平诊断：新生儿左侧膈疝。2014年3月12日下午气管内全麻下行胸腔镜下左侧膈肌修补术。手术医生组：葛午平主任医师、周佳亮医师、刘刚医师。点评：1、 解决左肺发育不良：入院后、术后呼吸机辅助通气等（新生儿外科科内处理）。2、 手术方式：传统的左上腹开腹手术修补或胸腔镜下左侧膈肌修补术。后者微创，接近于还给家属一个无“案底”的新生儿，广东省内有1-2家医院开展新生儿期腔镜下膈肌修补术。 术前胸片 术中图片 手术结束时穿刺口图片 术后第一天复查胸片 术后7天伤口图片

腹腔镜下幽门环肌切开术：患儿，男，1月21天，因“反复呕吐白色胃内容物1周”收入我院新生儿外科。诊断：先天性幽门肥厚性狭窄。2014年3月7日下午气管内全麻下行腹腔镜下幽门环肌切开术。手术医生组：葛午平主任医师、周佳亮医师、刘刚医师。点评：1、 此病多在生后2-3周发病，部分婴儿生后即吐或生后1-2月才有呕吐。开始往往因“呕吐”在儿科门诊多次诊治。患儿往往营养不良。门诊可B超筛查。2、 手术方式：传统的开腹幽门环肌切开术或腹腔镜下幽门环肌切开术。开腹幽门环肌切开术最常见的术后并发症是“切口裂开”， 而腹腔镜下幽门环肌切开术微创的同时，无切口裂开的可能。近3年来我这一组50余例“先天性幽门肥厚性狭窄”病例全部采用腹腔镜下幽门环肌切开术，无一例中转开腹手术，手术治愈率100%。 术前超声 术前造影片 术中图片 术后穿刺口图片

腹腔镜下右侧发育不良肾、输尿管切除术：患儿，女，3天。G1P1，G39+6周，Wt 2.8Kg。产前、产后B超示：右肾多房性囊性变，右肾无正常皮质。诊断：右肾多房性囊性变。2014年3月3日上午于气管内全麻下行腹腔镜下右侧发育不良肾、输尿管切除术。手术医生组：葛午平主任医师、周佳亮医师、刘刚医师。点评：1、此病产前B超可发现，产后CT增强可明确诊断。2、治疗：尽早手术切除。手术方式：传统的开腹发育不良肾、输尿管切除术或腹腔镜下右侧发育不良肾、输尿管切除术。但后者微创、术后恢复快。 术前CT片 术中腹腔镜操作图片 术后穿刺口图片

胸腔镜下左侧膈肌修补术。新生儿，女，5天，Wt 3.4公斤。孕2产1，39周，外院剖宫产。因“气促伴发绀1天”出车转运入广东省妇幼保健院（广东省儿童医院）新生儿外科。入院后呼吸机辅助通气。诊断：新生儿左侧膈疝。2014年3月12日下午气管内全麻下行胸腔镜下左侧膈肌修补术。手术医生组：葛午平主任医师、周佳亮医师、刘刚医师。点评：1、 解决左肺发育不良：入院后、术后呼吸机辅助通气等（新生儿外科科内处理）。2、 手术方式：传统的左上腹开腹手术修补或胸腔镜下左侧膈肌修补术。后者微创，接近于还给家属一个无“案底”的新生儿，广东省内有1-2家医院开展新生儿期腔镜下膈肌修补术。